Обеспечение комфортных и безопасных условий труда является важной обязанностью работодателя. Окружающая среда, в которой работает человек, непосредственно влияет на его здоровье, самочувствие и, как следствие, на его работоспособность и производительность.
Нашим государством установлен ряд правил, которые необходимо соблюдать для создания оптимальных условий на рабочем месте. В первую очередь – это метеорологические условия . К ним относятся влажность и температура воздуха, его газовый состав и скорость движения. Другими важными факторами, влияющими на самочувствие сотрудников офиса, являются освещенность рабочего места и интенсивность фонового шума.
Согласно ГОСТ 12.1.005-88 температура воздуха в офисном помещении должна составлять 22-24 °С зимой и 23-25 °С в теплое время года. Это оптимальный диапазон, при котором не происходит перегрев или переохлаждение организма. Чтобы сохранять рекомендуемый температурный режим офисы должны быть оснащены соответствующим охлаждающим или нагревательным оборудованием. Для контроля температуры в помещении используют цифровые термометры. Они крепятся на стену или в другом удобном месте и позволяют постоянно следить за текущей температурой воздуха в офисе.
Нормальная для работы относительная влажность воздуха должна находиться в пределах от 40 до 60%. Влажность воздуха больше 70% способствует развитию болезнетворных плесневых грибков. Эти грибки выделяют большое количество спор, которые попадают в легкие человека. Следствием могут стать воспалительные процессы дыхательных путей. Высокая влажность приводит к развитию бронхиальной астмы и может стать причиной обострения аллергических реакций. При понижении влажности воздуха до 20-30% человеческий организм начинает активно терять влагу. Из-за этого пересушиваются слизистые оболочки, появляется заложенность в носу, слезливость глаз и т.п.
Очень важно постоянно следить за влажностью в рабочем помещении. Для этой цели были созданы – приборы для измерения относительной влажности воздуха. Они имеют компактные размеры, что позволяет устанавливать их практически в любом месте. Часто гигрометры комбинируют с термометрами и часами. Это делает такие приборы очень удобными в использовании.
Понизить влажность в сырых помещениях можно с помощью отопительных приборов или влагопоглотителей. Средствами для повышения влажности являются бытовые увлажнители воздуха. Также для этих целей можно проводить влажные уборки или озеленение помещений.
Еще одним важным параметром хорошего самочувствия человека на рабочем месте является правильный состав воздуха, которым он дышит. Химический состав воздуха нормируют по содержанию кислорода, азота, углекислого газа, инертных газов, пыли и других вредных веществ.
Согласно нормам, установленным нашим государством для рабочих помещений, процентное соотношение кислорода в воздухе должно составлять 19,5-20%, азота – 78%, а углекислого газа 0,06-0,08%.
Очень часто бывает, что углекислый газ, который накапливается в помещении при дыхании людей, во много раз превышает допустимые нормы . Это негативно сказывается на самочувствии людей и их работоспособности. Предельно допустимая норма на концентрацию углекислого газа составляет 0,1-0,12%.
Если уровень углекислого газа в помещении превышает отметку 0,1%, он становится токсичным. В таких концентрациях углекислый газ влияет на клеточную мембрану, вызывая в ней биохимические изменения, которые приводят к серьезным заболеваниям сердечнососудистой системы, снижению иммунитета, головной боли, общей слабости.
Чтобы не допустить превышение концентрации углекислого газа в воздухе, в офисных помещениях устанавливаются специальные. С их помощью можно вовремя узнать, когда нужно сделать проветривание помещения. Если же уровень углекислого газа часто повышается выше критического, необходимо установить в помещении очистители воздуха.
Рекомендованная скорость воздуха в рабочей зоне должна находиться в диапазоне 0,13-0,25 м/с. При меньшей скорости может возникнуть духота и повышение температуры окружающей среды . Большая скорость воздушных потоков приводит к сквознякам, которые негативно сказываются на здоровье людей, работающих в помещении. Предельным значением скорости ветра является величина 1 м/с (согласно ГОСТ 12.1.005-88). Прибор для контроля скорости воздушных потоков называется.
На утомляемость человека сильно влияет освещение. Очень мало работодателей уделяют освещению рабочих мест сотрудников достаточно внимания. Пониженное освещение приводит к быстрой утомляемости глаз и к уменьшению работоспособности человека. Согласно стандарту международной комиссии освещения, норма естественного и искусственного света для офисов общего назначения с использованием компьютеров составляет 500 люкс. Российские СНиП (строительные нормы и правила) указывают оптимальную освещенность 200-300 люкс.
Уровень освещенности можно измерить. Часто бывает, что общего освещения недостаточно для комфортной работы. В этом случае на рабочем месте необходимо установить местное освещение. Желательно, чтобы это были лампы с белым светом, так как желтый свет обладает расслабляющим действием. Нужно также обратить внимание на тип лампочек, применяемых для местного освещения. Лампы накаливания и галогеновые лампы выделяют много тепла и могут приносить дискомфорт в жаркое время года. В этом случае рекомендуется использовать энергосберегающие флуоресцентные лампы.
Еще одним фактором, влияющим на самочувствие человека, является уровень фонового шума. Результаты исследования Британского психологического журнала показали, что интенсивный фоновый шум снижает уровень производительности офисных сотрудников на величину до 60%.
Верхний предел фонового шума для офисных помещений по европейским нормам составляет 55 дБ (эта величина соответствует отчетливо слышному разговору). Шум может происходить от разных источников: компьютеры, лампы освещения, уличный шум и т.п. Для измерения уровня шума применяется прибор.
2. Стандарт EN 13779:2004. Ventilation for non-residential buildings - Performance requirements for ventilation and room-conditioning systems.
3. Гигиенические нормативы ГН 2.2.5.2100-06. Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны (дополнение № 2 к ГН 2.2.5.1313-03. Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны).
4. СанПиН 2.2.3.570-96. Гигиенические требования к предприятиям угольной промышленности и организации работ.
5. СНиП 41-01-2003. Отопление, вентиляция и кондиционирование.
6. СанПиН 2.1.2.1002-00. Санитарно-эпидемиологические требования к жилым зданиям и помещениям.
7. СП 2.5.1198-03. Санитарные правила по организации пас-сажирских перевозок.
8. АВОК СТАНДАРТ - 1 2002. Здания жилые и общественные. Нормы воздухообмена. - М.: АВОК-ПРЕСС, 2002.
9. Olli Seppanen . Энергоэффективные системы вентиляции для обеспечения качественного микроклимата помещений // АВОК. - 2000. - № 5.
10. Оле Фангер П. Качество внутреннего воздуха в зданиях, построенных в холодном климате, и его влияние на здоровье, обучение и производительность труда людей // АВОК. - 2006. - № 2.
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Основы СО 2 мониторинга
Практическое руководство (по материалам фирмы Datex)
Новосибирск 1995 г.
1.Введение 2
2.Что такое капнограмма. 3
3.Как образуется СО 2 в выдыхаемом воздухе 4
4.Почему измеряется PetCO 2 6
5.Диагностика гипер- и гиповентиляции 7
6.Интерпретация капнограммы и тренда СО 2 9
7.Практическое руководство по СО2 мониторингу 15
8.СО2 мониторинг в посленаркозный период 16
Приложение 18
Практическое руководство составлено по материалам фирмы Datex научно-производственной фирмой ЗАО “ЛАСПЕК”
Перевод и компьютерная верстка - Д.Е. Грошев
Редактор к.м.н. - О.В. Гришин.
1 Введение.
Эти методические рекомендации рассчитаны на анестезиологов и реаниматологов, не знакомых с СО 2 -мониторингом, и имеют целью в простой форме ответить на вопрос: "зачем и как производится СО 2 -мониторинг?”. Освоение нескольких основных принципов СО 2 -мониторинга обеспечивает врача богатой информацией о состоянии пациента и функционировании наркозной аппаратуры. Список литературы, рекомендуемой для более подробного изучения, приведен в разделе "Справочная литература".
Проведение СО 2 -мониторинга в анестезиологии и реаниматологии считается очень важным и даже необходимым условием эффективного наблюдения за больным с управляемым или нарушенным дыханием, а также с нормальным дыханием при угрозе его нарушения. Быстрый рост популярности СО 2 -мониторинга отражает его значение в обеспечении безопасности пациента. Многие потенциально опасные ситуации с его помощью обнаруживаются на самых ранних этапах развития, предоставляя врачу достаточное время для анализа и исправления развивающегося критического состояния. Кроме того мониторирование значения концентрации СО 2 в конце выдоха (PetCO 2) и анализ его тренда дают наиболее объективную диагностическую информацию о состоянии пациента при наркозе.
В таблице приведена оценка относительного значения ряда методик для выявления критических ситуаций. (Whitcer C. et al. Anasthetic mishaps and the cost of monitoring: a proposed standart for monitoring equipment. J. Clin Monit 1988; 4:5-15p.).
Пульсоксиметр |
||||||||||||||
Капнограф |
||||||||||||||
Спирометр |
||||||||||||||
Тонометр |
||||||||||||||
Фонендоскоп |
||||||||||||||
Галометр |
||||||||||||||
Анализатор О 2 |
||||||||||||||
Термометр |
2.Что такое капнограмма.
Кривая изменения концентрации СО 2 во времени называется капнограммой. Она отражает различные стадии выдоха. Капнограмма является важным диагностическим средством, так как ее форма практически одинакова у здоровых людей. Поэтому следует анализировать любое изменение формы капнограммы.
*Мертвым пространством называется часть воздушных путей, где не происходит газообмен. В случае аппаратного мониторинга CO 2 в формировании капнограммы выдоха принимают участие следующие типы мертвого пространства. Механическое или аппаратное мертвое пространство - состоит из эндотрахеальной трубки и соединительных шлангов. Анатомическое мертвое пространство - составляют трахея и бронхи. Альвеолярное мертвое пространство - составляет часть дыхательных путей в которой не происходит газообмен, хотя они и вентилируются.
Что такое PetCO 2 .
Максимальная концентрация СО 2 в конце спокойного выдоха PetCO 2 (end-tidal CO 2) очень тесно связана с альвеолярной концентрацией СО 2 , так как она регистрируется во время поступления воздуха из альвеол.
3. Как образуется СО 2 в выдыхаемом воздухе.
|
Углекислый газ (СО 2) выделяется всеми клетками во всех тканях организма, как продукт метаболизма. СО 2 является конечным продуктом процесса окисления глюкозы, и должен постоянно удаляться из тканей. |
|
|
Из клеток СО 2 диффундирует в капиллярную кровь, так как в ней концентрация СО 2 поддерживается более низкой. Из капиллярной крови СО 2 далее транспортируется по венам от периферии к правому предсердию. |
|
|
Сердце прокачивает венозную кровь через малый круг кровообращения к легким где происходит газообмен. |
|
|
Легкие состоят приблизительно из 300 миллионов альвеол, в которых кровь насыщается кислородом при легочном кровообращении. Стенки альвеол являются по существу очень тонкими мембранами (с общей площадью поверхности около 100м 2), позволяющими газам легко диффундировать между легочной кровью и альвеолярным воздухом. СО 2 диффундирует из крови в альвеолярное пространство. При дыхании (или искусственной вентиляции), концентрация СО 2 в альвеолах постоянно сохраняется ниже, чем в капиллярной крови легких. При вдохе “свежий” воздух поступает в легкие и смешивается с альвеолярным, слегка снижая альвеолярную концентрацию СО 2 . При выдохе СО 2 удаляется из организма. Газ, выходящий в конце выдоха, практически полностью соответствует альвеолярному газу. |
|
|
На протяжении выдоха воздух покидает различные участки легких, смешиваясь так, что СО 2 -монитор измеряет только усредненную концентрацию СО 2 . Диффузия СО 2 на альвеолярном уровне является непрерывным процессом. На капнограмме этот процесс отражается только в последней фазе выдоха. В других фазах наблюдается значительная динамика капнограммы, так как она отражает концентрацию СО 2 как во вдыхаемом, так и в выдыхаемом воздухе. |
Сравнительный анализ артериальной крови и альвеолярного воздуха показывает, что величина PetCO 2 довольно близко отслеживает уровень напряжения СО 2 в крови (РаСО 2), но все же они не равны. В норме PetCO 2 на 1-3 мм рт.ст. ниже чем РаСО 2 . Однако у пациентов с легочной патологией различия могут быть значительно большими. Причины этого сложные и выявление увеличения этого различия дает нам дополнительный диагностический параметр: артериально-альвеолярное различие (аАDСО 2). Фактически аАDСО 2 может рассматриваться как количественный показатель альвеолярного мертвого пространства, поэтому значительные его изменения должны исследоваться дополнительно.
Небольшое артериально-альвеолярное различие.
Артериально-альвеолярное различие является результатом особенностей процессов вентиляции и перфузии легочных альвеол. Даже у здорового пациента вентиляционно-перфузионное отношения отличаются в разных участках легких. При наркозе несоответствие вентиляции и перфузии обычно слегка возрастает, однако обычно это не имеет клинического значения.
Основные причины увеличения аАДСО 2 .
Снижение уровня газообмена происходит в той части респираторных отделов легких, которые не имеет достаточной перфузии, но тем не менее хорошо вентилируется. При выдохе воздух из этих участков легких будет смешиваться с обогащенным СО 2 альвеолярным воздухом из остальных участков легких, уменьшая PetCO 2 . При этом aADCО 2 будет увеличено. Такая вентиляция называется вентиляцией альвеолярного мертвого пространства.
Возможными причинами вызывающими увеличение аАСО 2 являются:
положение пациента (положение на боку)
легочная гипоперфузия
легочная тромбоэмболия.
Рисунок А иллюстрирует эффект вентиляции альвеолярного мертвого пространства. В половине легких нет перфузии и, следовательно, газообмена. При выдохе альвеолярный газ смешивается и результирующая концентрация PetCO 2 будет в два раза меньше, чем РаСО 2 в крови. Для сравнения рисунок В иллюстрирует идеальную ситуацию, когда перфузия происходит во всем объеме легких и PetCO 2 =РАСО 2 =РаСО 2 .
4. Почему измеряется PetCO 2 .
СО 2 мониторинг дает информацию как о состоянии пациента, так и о системе обеспечения ИВЛ. Так как концентрация СО 2 зависит от многих факторов, она редко является достаточной для постановки специфического диагноза. Однако мониторирование СО 2 с быстродействующей индикацией и отображением концентрации СО 2 в каждом выдохе обеспечивает достаточный запас времени для принятия необходимых мер по исправлению ситуации.
Клинические преимущества СО 2 мониторинга.
В условиях стабильного состояния пациента (ИВЛ в сочетании с нормальной гемодинамикой) концентрация СО 2 тесно связана с изменением напряжения СО 2 в крови и, следовательно, является неинвазивным методом контроля РаСО 2 . Выделение СО 2 - величина довольно стабильная, поэтому резкие изменения PetCO 2 обычно отражают либо изменения кровообращения в малом круге (например легочную эмболию), либо легочной вентиляции (например отсоединение трубки или избыточная ИВЛ - гипервентиляция).
Использование мониторинга СО 2 позволяет:
Быстро выявить нарушения в воздушном тракте (коннектор интубационной трубки, интубационная трубка, дыхательные пути) или в системе подачи воздуха (аппарат ИВЛ).
Объективно, непрерывно, неинвазивно контролировать адекватность вентиляции.
Распознавать нарушения в газообмене, легочном кровообращении и метаболизме.
Обеспечивает контроль безопасного использования малопотоковых наркозных методик с присущим им экономичным расходом ингаляционных анестетиков.
Уменьшает необходимость в частых рутинных анализах газа крови, так как тренд PetCO 2 отражает тренд РаСО 2 . Газоанализ крови становится необходим в случаях значимого отклонения тренда PetCO 2 .
Общепринятые термины мониторинга СО 2
“капно” - означает уровень СО 2 при выдохе(от греческого “kapnos” курить);“гипер” - значит слишком много; “гипо” - значит слишком мало.
Использование PetCO 2 для контроля вентиляции.
В норме при спокойном естественном дыхании газообменная функция легких обеспечивает парциальное давление СО 2 в крови (РаСО 2) около 40 мм рт.ст. Это происходит путем регулирования частоты и глубины дыхания. При увеличении выделения СО 2 (например, при физических нагрузках) пропорционально возрастает частота и глубина дыхания. Во время наркоза с применением мышечных релаксантов, анестезиолог должен обеспечить надлежащий уровень вентиляции. Обычно этот уровень оценивается путем расчета необходимой вентиляции по номограммам. Гораздо более эффективный способ контроля адекватной вентиляции основан на мониторировании СО 2 .
Физиологические факторы, управляющие удалением СО 2 .
Удаление СО 2 зависит от 3-х факторов: скорости метаболизма, состояния системы легочного кровообращения и состояния системы альвеолярной вентиляции.
Необходимо помнить, что эти 3 фактора взаимосвязаны. Изменение кислотно-основного баланса (или состояния КОС), вызванное различными причинами, может так же влиять на удаление СО 2 .
Опыт диагностики различных критических ситуаций во время ИВЛ приходит довольно быстро. Так, если стационарное значение СО 2 возрастает при постоянной вентиляции, изменения в PetCO 2 обычно возникают из-за изменения в легочном кровообращении. При этом следует обратить внимание на изменения метаболизма или КОС.
В процессе наркоза, скорость метаболизма обычно меняется слабо (основным исключением является редкий случай злокачественной гипертермии, который вызывает резкий рост PetCO 2 .)
Что такое альвеолярная вентиляция.
Когда уровень вентиляции устанавливается, поддерживая стабильное и в пределах нормы PetCO 2 , то нет необходимости проводить какие-либо расчеты. Вместе с тем, чтобы быть готовым к любой ситуации, полезно знать особенности легочной вентиляции. Как уже говорилось, часть воздуха при дыхании не достигает альвеол и остается в механическом (соединительный коннектор, клапанная коробка, эндотрахеальная трубка) и анатомическом (трахея, бронхиальное дерево) мертвом пространстве, где газообмен не происходит. Чтобы рассчитать объем альвеолярной вентиляции в л/мин, который собственно и обеспечивает газообмен в легких, необходимо вычесть объем общего мертвого пространства из дыхательного объема. Умножив объем воздуха, проникающего в альвеолярные пространства, на частоту дыхания, можно получить альвеолярную минутную вентиляцию - показатель эффективной вентиляции.
5. Диагностика гипер- и гиповентиляции.
После начала наркоза и проведения интубации трахеи, анестезия обычно поддерживается системой искусственной вентиляции в стационарном состоянии выделения СО 2 . Заметим, что в течении продолжительной операции (более 1.5 часов), из-за угнетающего действия анестетиков и развивающейся гипотермии, слегка снижается метаболизм пациента и наблюдается постепенное уменьшение PetCO 2
Нормокапния и нормовентиляция.
Альвеолярная вентиляция обычно устанавливается так, чтобы обеспечить нормокапнию - то есть PetCO 2 должно находиться в диапазоне 4.8 - 5.7 % (36 -43 мм рт.ст.). Такая вентиляция называется нормовентиляцией, так как она характерна для здоровых людей. Иногда альвеолярную вентиляцию при ИВЛ устанавливают с легкой гипервентиляцией (PetCO 2 4-5%, 30-38 мм рт.ст.).
Преимущества нормовентиляции.
При поддержании нормовентиляции гораздо легче распознается развитие критических ситуаций: нарушения альвеолярной вентиляции, кровообращения или метаболизма. Спонтанное дыхание восстанавливается более легко. Кроме того, восстановление в посленаркозном периоде происходит гораздо быстрее.
Гипокапния и гипервентиляция.
Уровень PetCO 2 ниже 4.5% (34 мм.рт.ст.) называется гипокапнией. При наркозе наиболее частым случаем гипокапнии является слишком высокая альвеолярная вентиляция (гипервентиляция).
В после-наркозный период гипокапния при спонтанном дыхании пациента может быть результатом гипервентиляции вызванной страхом, болью или развивающимся шоком.
Недостатки длительной гипервентиляции.
К сожалению до сих пор распространенной практикой при ИВЛ является гипервентиляция пациента, которая по общепринятому мнению необходима для обеспечения адекватной оксигенации и даже для углубления наркоза. Однако современные лекарственные средства и способы мониторинга могут обеспечить лучшую оксигенация и анестезию без гипервентиляции "на всякий случай".
Гипервентиляция имеет достаточно серьезные недостатки:
вазоконстрикция, приводящая к снижению коронарного и церебрального кровотока;
избыточный дыхательный алкалоз;
угнетение дыхательных центров;
Все эти факторы приводят к более трудному и продолжительному восстановлению в посленаркозный период.
Гиперкапния и гиповентиляция.
Превышение PetCO 2 уровня 6.0% (45 мм рт.ст. при Ратм=760) называется гиперкапнией. Наиболее распространенной причиной гиперкапнии при наркозе является недостаточность альвеолярной вентиляции (гиповентиляция), обусловленная низким уровнем дыхательного объема и (или) частоты дыхания. Кроме того, в закрытом контуре ИВЛ продолжительная гиперкапния может быть вызвана недостаточно полным поглощением СО 2 . На капнограмме это проявляется в том, что концентрация СО 2 в фазе вдоха не падает до нулевого уровня.
В после-наркозный период продолжительная гиперкапния при спонтанном дыхании пациента может быть вызвана:
остаточным нейромышечным блоком;
медикаментозным подавлением дыхательных центров;
болевым ограничением дыхания (особенно после операции на органах брюшной полости).
Заметим, что гиперкапния может сопровождаться гипоксией, однако это не обязательно. Гипоксическое состояние наступает позже гиперкапнии при более низких значениях альвеолярной вентиляции.
Дополнительными клиническими проявлениями гиперкапнии являются: тахикардия, появление испарины, повышение напряжения, головная боль, беспокойство. При продолжительной гиперкапнии возникают нежелательные побочные эффекты, такие как склонность к сердечной аритмии (при воздействии летучих анастетиков), увеличение сердечного выброса, увеличение внутричерепного давления, легочная вазоконстрикция и периферическая вазодилатация.
6. Интерпретация капнограммы и тренда СО 2 .
Мониторы СО 2 обычно отображают кривую изменения концентрации СО 2 каждого выдоха в реальном времени (капнограмму) и тренд PetCO 2 за 30 минут. Резкие изменения в выделении СО 2 хорошо заметны на капнограмме выдоха, в то время как постепенные изменения лучше заметны по тренду СО 2 .
Нормальная капнограмма.
Капнограмма здорового человека при искусственной вентиляции имеет нормальную форму. Любое значительное отклонение от нормальной формы капнограммы отражает нарушение в дыхательной системе, комплексные или механические нарушения в контуре ИВЛ.
СО 2 резко перестал обнаруживаться.
Если капнограмма имела нормальный вид, а затем резко оборвалась до нуля, за один выдох, наиболее вероятной причиной является нарушение герметичности контура вентиляции.
Другой возможной причиной является полная обструкция дыхательного тракта, например вызванная перекручиванием (перегибом) интубационной трубки.
Экспоненциальное падение PetCO 2 .
Быстрое падение PetCO 2 за несколько дыхательных циклов может указывать на:
Ступенчатое падение уровня PetCO 2
Перемещение эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов, (например при изменении положения пациента).
Постепенное снижение PetCO 2 .
Постепенное возрастание PetCO 2
Постепенное возрастание PetCO 2 в течении нескольких минут может быть вызвано наступлением гиповентиляции, возрастанием скорости метаболизма в результате реакции пациента на стрессовое воздействие (боль, страх, повреждение и т.п.).
Интубация пищевода.
Злокачественная гипертермия.
Монитор СО 2 является быстродействующим индикатором злокачественной гипертермии. Быстрое возрастание скорости метаболизма легко обнаруживается по возрастанию PetCO 2 (СО 2 вдоха остается нулевым).
Неполная мышечная релаксация.
При неполной мышечная релаксация и недостаточной глубине наркоза у больного сохраняется собственное дыхание “работающее” против ИВЛ. Это неглубокое спонтанное дыхание вызывает провалы на капнограмме.
Частичная обструкция дыхательных путей.
Искаженная форма капнограммы (с медленной скоростью нарастания) может указывать на частичную обструкцию воздушных путей. Возможной причиной обструкции может быть:
генерализованный бронхоспазм,
слизь в дыхательных путях,
перегиб эндотрахеальной трубки.
Эффект возвратного дыхания.
Возрастание концентрации СО 2 вдоха отражает эффект возвратного дыхания, заключающийся в том, что пациент вдыхает СО 2 выдохнутый им в замкнутый контур ИВЛ (неполное поглощение СО 2 в контуре прибора ИВЛ).
Осцилляции капнограммы при сердечных сокращениях.
При слабом дыхании (особенно во второй половине выдоха при крайне низких скоростях потока) сердечные сокращения могут проявляться на спадающем участке капнограммы. Осцилляции капнограммы происходят из-за движения сердца против диафрагмы, вызывающего прерывистый поток воздуха в сторону эндотрахеальной трубки.
Восстановление естественного дыхания.
В критической ситуации пациента обычно вручную вентилируют 100% кислородом. При этом намеренно допускают рост PetCO 2 , чтобы запустить спонтанное дыхание. После чего пациент с не нарушенной вентиляцией быстро достигает удовлетворительной альвеолярной вентиляции.
Детская капнограмма.
На рисунке приведена типичная капнограмма, получаемая при использовании системы дыхания Jakson-Rees в детской анестезии. Начальное возвратное дыхание вызвано недостаточной очисткой газового потока, что было в дальнейшем скорректировано. Отчетливое альвеолярное плато подтверждает, что регистрируется "реальное" значение PetCO2.
Остановка сердца.
Быстрый спад высоты капнограммы, при сохранении правильной формы показывает резкое падение легочной перфузии из-за слабого сердечного выброса (1). При сердечной асистолии СО 2 не транспортируется к альвеолам легочным кровотоком (2). Начинается эффективная кардиопульмональная реанимация (3). Восстановление кровотока подтверждается ростом капнограммы.
Тренд СО 2 и капнограмма в реальном времени помогут Вам оценить всю процедуру и ее эффективность.
7. Практическое руководство по СО 2 мониторингу.
Мониторы CO 2 используют для измерения небольшие количества газа, который непрерывно забирается из воздушного тракта пациента (150 - 200 ml/min). Монитор с боковым отбором газа может использоваться со всеми типами контуров анестезии. Для мониторинга СО 2 при естественном дыхании используется носовой адаптер.
Основное правило для размещения отборника газа.
Размещайте адаптер отбора газа как можно ближе ко рту или носу пациента. Таким образом вы исключаете нежелательное “мертвое пространство” между местом отбора газа и пациентом, и измеренная концентрация PetCO 2 будет точнее соответствовать уровню альвеолярного СО 2 .
Когда для нагрева и увлажнения вдыхаемого воздуха используются нагреватель и влагообменник, адаптер отбора газа должен быть расположен между эндотрахеальной трубкой и нагревателем, и влагообменником.
В частности, когда используется закрытый контур вентиляции, адаптер отбора газа должен быть расположен возле эндотрахеальной трубки, чтобы предотвратить смешивание очищенного и выдохнутого газов.
Соединительные трубки не должны очищаться после использования. Очистка химическими веществами может испортить внутреннюю поверхность трубок и увеличить сопротивление потоку газа.
Стальные газоотборные адаптеры являются многоразовыми и могут быть стерилизованы, но пластиковые адаптеры предназначены только для одного пациента.
Используйте только фирменные трубки и адаптеры. Применение других образцов может привести к неправильным измерениям.
До использования воздуховодные трубки и адаптеры должны быть визуально проверены.
Удаление газа с выхода монитора.
Из выходного штуцера прибора газ выходит с достаточным давлением. Для предотвращения загрязнения воздуха палаты анестезионными газами, выходная трубка монитора должна подключаться к шлангу вытяжной вентиляции.
Мониторинг при слабых воздушных потоках.
Небольшие объемы газа, которые отбираются для мониторинга, обычно удаляются. Однако если в закрытой системе используются ультранизкие потоки, газ после анализа должен быть возвращен в ветвь выдоха дыхательного контура.
8. СО 2 мониторинг в посленаркозный период.
С помощью носового адаптера отбора газа СО 2 монитор позволяет непрерывно измерять PetCO 2 у пациента со спонтанным дыханием. При этом СО 2 мониторинг является прекрасным методом для выявления апноэ или угнетения дыхательных центров.
Если пациент остается под искусственной вентиляцией СО 2 монитор позволяет Вам оценить необходимый уровень вентиляции пациента непрерывно и неинвазивно.
Часто нарушение вентиляционно-перфузного отношения, вызванное легочной патологией проявляется в артериально-альвеолярном различии (аАДСО 2). Измерение концентрации СО 2 в артериальной крови и сравнение его с PetCO 2 дает оценку состояния легких. Причины изменения аАДСО 2 обязательно должны быть выяснены.
Nunn JF. Applied Respiratory Physiology,2nd edition London: Butterworth,1977.
Smalhout B,Kalenda Z. An Atlas of Capnography, 2nd edition. The Netherlands: Kerckedosh-Zeist,1981
Kalenda Z. Mastering Ifrared Capnography. The Netherlands: Kerckebosh-Zeist,1989
Paloheimo M, Valli M,Ahjopalo H. A Guide to CO2 Monitoring. Helsinki,Finland: Datex Instrumentarium Corp,1983
Lindoff B, Brauer K. Klinick Gasanalys. Lund, Sweden: KF-Sigma,1988
Lillie PE, Roberts JG. Garbon Dioxide Monitoring. Anaesth Intens Care 1988;16:41-44
Salem MR. Hypercapnia, Hypocapnia and Hypoxemia. Seminars in Anesthesia 1987;3:202-15
Swedlow DB. Capnometry and Capnograpny: The Anesthesia Disaster Early Warning System. Seminars in Anesthesia 1986;3:194-205
Ward SA. The Capnogram: Scope and Limitations. Seminars in Anesthesia 1987;3:216-228
Gravenstein N, Lampotang S, Beneken JEM. Factors influencing capnography in the Bain circuit. J Clin Monit 1985;1:6-10
Badgwell JM et al. Fresh Gas Formulae do not accurately predict End-Tidal PCO2 in Pediatric Patients. Can J Anaesth 1988;35:6/581-6
Lenz G, Kloss TH, Schorer R. Grundlagen und anwendungen der Kapnometrie. Anasthesie und Intensivmedizin 4/1985; vol 26: 133-141
Приложение 1
“ГАРВАРДСКИЙ СТАНДАРТ” минимального анестезиологического мониторинга (1985).
Обязательное присутствие анестезиолога в течении всего времени проведения общей и региональной анестезии.
Артериальное давление и частота пульса (каждые 5 минут).
Электрокардиография.
Постоянный мониторинг/вентиляция и гемодинамика/.
для вентиляции: наблюдение за размерами дыхательнго мешка,аускультация дыхательных шумов, мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов (PetCO2).
для кровообращения: пальпация пульса, аускультация сердечных тонов, наблюдение за кривой артериального давления, пульсовая плетизмография или оксиметрия.
Мониторинг разгерметизации дыхательного контура с звуковым сигналом.
Кислородный анализатор с заданным уровнем тревоги по минимальной концентрации кислорода.
Измерение температуры.
Ранее писал статью об угарном газе . Теперь же задался практическим исследованием CO 2 . Интерес оказался настолько великим, что я потратился. Газоанализатор AZ7787: замеряет CO 2 , температуру и влажность, почти 9000 рублей. Инструкция предоставляется только на английском языке, но разобрать можно.
Эксперимент делился на несколько частей:
- принес домой и включил в комнате 3x6x2.8 метра (50.4 кубических метра) с закрытым окном и открытой дверью. 990ppm (температура 29.2 градуса, влажность 55.9%);
- заснул с ним. Утром прибор показывал 1260ppm (температура 27.1 градуса, влажность 59.9%);
- ушел на 11 часов, вечером вошел в комнату: 1010ppm (температура 29.5 градуса, влажность 54%);
- открыл окно, находясь в комнате: 600ppm (температура 29.1 градуса, влажность 50%)
- заснул с открытым окном. Утром: 485 ppm (температура 28.5 градуса, влажность 44%);
- вечером закрыл окно и закрыл дверь: 980ppm (температура 28.8 градуса, влажность 47%);
- так и заснул: 1810ppm (температура 28.6 градусов, влажность 53%);
- включил прибор ранним утром на открытом воздухе: 390ppm (температура 19 градусов, влажность 60%).
Теперь о самом любопытном. Как интерпретировать полученные результаты:
- 1ppm - миллионная доля чего-либо. 1000ppm - 0.1% углекислого газа в воздухе;
- анализируя сайты на ПДК углекислого газа, попадались величины сильно различные (да ещё и в разных единицах измерения). И смертельная цифра разная: 35000-100000ppm (остановка дыхания, удушье). В научных журналах верхняя безопасная граница CO 2 (когда совсем никаких последствий) составляет 1000ppm: Наумов А.Л., Капко Д.В. Вентиляция с переменным расходом воздуха для офисных зданий.//НП "АВОК", №8, 2012 г.
; Гурина И.В. Безопасный уровень углекислого газа требует ревизии.//Журнал "Экологический Вестник России", №10, 2008 г.
Смертельная доза: 40000ppm (Соколов В.А. Переносные приборы для контроля состава воздуха в колодцах и подземных объектах.//Журнал "Техника безопасности" №3 (4), 2004 г.
).
- нельзя путать углекислый газ с диоксином, сильнейшим экотоксикантом и ядом;
- если в случае с угарным газом нужно падать на пол и ползти к выходу - то с CO 2 , наоборот, надо на цыпочки вставать и дышать через что-нибудь влажное (молекулярная масса воздуха 29г/моль, CO 2 - 44г/моль). На концертах, к примеру, используют генераторы тяжелого дыма для смеси паров воды и углекислого газа (что делает его безопасным);
- углекислый газ находится в крови и тканях внутренних органов, стимулирует защитные системы организма (в частности, при физической нагрузке);
- гемоглобин меняет углекислый газ на кислород. Проблема в том, что если углекислого газа в организме мало, он будет испытывать кислородное
голодание. Потому что гемоглобин умеет работать только с этими двумя газами, при недостатке хотя бы одного из них угнетается весь механизм передачи газов. Книга Исмукова Н.Н. "Естественная активация защитных систем организма
" подробно описывает этот процесс в 6 главе. В защиту этой позиции служит статья, упоминающая о собственной атмосфере в альвеолах легких организма, где концентрация CO 2 составляет 5.7%, 57000ppm (Голик А.С., А.Ф.Син, В.Р.Дингес. Влияние углекислого газа на дыхание в изолирующих средствах индивидуальной защиты.//Журнал "Горная Промышленность", №3, 2006 г.
);
- именно большое количество CO 2 создает ощущение духоты в комнате. При этом кислорода может быть ещё достаточно для того, чтобы дышать без проблем.
Выводы:
- замеры проводились в озелененном районе города Москвы. В других ее районах ситуация может быть хуже;
- без углекислого газа человеку не выжить из-за особенностей организма;
- в помещении объемом 50.4 кубических метра без полной или частичной вентиляции возможно пребывание не более 9 часов (концентрация превысит 1800ppm, почти двойное превышение ПДК);
- симптомы отравления. При концентрации выше 1500ppm и ниже 5000ppm наблюдаются симптомы первой степени отравления углекислым газом: понижение умственной и физической работоспособности, легкое головокружение, глубокое дыхание (при сохранении частоты дыхания), сонливость, апатия, несильная головная боль, некоторое падение пульса и кровяного давления. Вторая степень: частое и глубокое дыхание, резкая одышка, стук в висках, чувство жара во всем теле. Третья стадия: судороги в мышцах грудной клетки и по всему телу, потеря сознания, глубокий сон (без посторонней помощи уже не спастись);
- проветривание помещения несет основную функцию не столько в доставке в него кислорода, сколько избавления от избытка углекислого газа. В потрясающей работе Квашнина И.М. и Гурина И.И высчитывается, сколько воздуха в час нужно заменять в помещении (К вопросу о нормировании воздухообмена по содержанию CO 2 в наружном и внутреннем воздухе.//НП "АВОК", №5, 2008 г.
). Ярые энтузиасты могут вооружиться калькулятором и посчитать, насколько сильно в комнате нужно открывать окно (чтобы зимой при проветривании не мерзнуть, например).
Техника безопасности:
- при открытии подпола, погреба, подвала - не залезать сразу, а дать время для проветривания. Если там хранится картофель - проветривать длительное время: картофель поглощает кислород и выделяет CO 2 , особенно когда прорастает. Случаи смерти от CO 2 картофеля в подвале представлены в СМИ;
- на дне колодца также может содержаться губительная доза CO 2 (особенно, если пересохший);
- ни в коем случае нельзя пользоваться в дыму или в воздухе с высокой концентрацией CO 2 противогазом!
При высокой температуре угольный фильтр восстанавливает CO 2 до CO. Для дыхания в таких ситуациях нужен изолирующий противогаз (пожарные ходят с ним, с баллонами на спине), либо противогаз с гопкалитовым патроном (например, РШ-4 с ДП-1). А от попадания частиц пепла в легкие защитит обычный респиратор, лучше многослойный (правда с ним особо не побегаешь).
Косвенные выводы:
- на планете до промышленного бума человечества концентрация CO 2 была около 280ppm. С развитием промышленности эта цифра растет и по сей день, чем современнее - тем быстрее; и в этом году на Гавайях станция наблюдения зафиксировала рекорд в 400ppm;
- повышение CO 2 рождает 2 вещи: на планете становится все более душно (открытие окна лет через 100 может уже не помочь), но в то же время и более растительно (стимулируется рост зеленого растительного покрова Земли, что приводит к увеличению поглощения CO 2 из воздуха). Природа сама регулирует баланс данного вещества; правда, более медленными темпами;
- огромное количество моих труда и времени потрачено как на изучение CO, так и на изучение CO 2 . А это всего лишь два самых простых газа. Уверен, если кислород взять - ещё и не такого узнать можно. Интересно, как сильно в странах ценятся химики...
(добавлено 27.07.2013): включение в той же комнате масляного обогревателя на полную мощность (2кВт) приводит к незначительному повышению CO 2: на 30 единиц. Таким образом, информация о том, что масляные обогреватели не сжигают кислород - истинна.
Датчики углекислого газа являются составной частью системы автоматизации здания и управляют, как правило, принудительной вентиляцией и кондиционированием. Настройка мощности приточно-вытяжной вентиляции ранее должна была осуществляться в соответствии с установленными нормативами, которые ориентировались на максимальные расчетные показатели, к примеру, на необходимую кратность воздухообмена в зависимости от типа и объема здания.
Адаптивная система вентиляции, управляемая датчиками CO2, потребляет на 30 – 50% меньше электроэнергии в сравнении с постоянно работающей принудительной системой вентиляции. Ведь в течение для требуемый объем подаваемого и удаляемого воздуха может быть намного меньше расчетных показателей. При этом адаптивная система вентиляции, оснащенная датчиками CO2, своевременно выполняет воздухообмен в помещении, когда это требуется, создавая комфортные и безопасные условия для жизни и труда.
Предельно допустимая норма содержания CO2 в воздухе составляет всего 700 ppm. Если этот порог превышен в 2,5 раза, у людей, дышащих загрязненным углекислым газом воздухом, появляются головные боли и чувство усталости. Уже через 6 часов работы в таких условиях сильно снижается концентрация внимания и работоспособность. При этом содержание CO2 в плохо проветриваемом помещении, где находится большое количество человек, увеличивается в арифметической прогрессии за считанные минуты. К примеру, когда в небольшом переговорном кабинете (около 20 кв. м), собирается около 20 человек, концентрация углекислого газа в течение часа вырастет до 10000 ppm, если не будет выполняться подача свежего воздуха.
Повышенная концентрация CO2 негативно влияет на состояние здоровья человека не только днем, но и ночью, даже несмотря на то, что все процессы в организме замедляются. Ученые из Нидерландов установили, что для здорового сна будет важнее качество воздуха, а не продолжительность сна. Длительное вдыхание воздуха с повышенным содержанием углекислоты приводит к ухудшению иммунитета, развитию острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, крови и др.
| Уровень CO2 (ppm) в атмосферном воздухе | Качество воздуха и его влияние на человека |
| 400-600 ppm | рекомендованное качество воздуха для спален, детских и образовательных учреждений; |
| 600-1000 ppm | появляются жалобы на качество воздуха; у больных астмой учащается количество приступов; |
| 1000-2000 ppm | ощутимый дискомфорт испытывает 1 из 3-х человек; у всех наблюдается потеря концентрации внимания на 30%, падение пульса и кровяного давления; |
| 2000 ppm | 4 из 5 человек быстро утомляются, 2 из 3-х человек теряют способность сосредоточиться; мигрень в течение дня у 97%; |
| 5000 - 10000 ppm | одышка, учащенное сердцебиение, чувство жара во всем теле, мигрень, ощутимое снижение умственной и нервной активности; |
| 35000- 40000 ppm | потеря сознания, удушье, остановка дыхания |
| Кратковременное воздействие (в течение одного дня) | Длительное воздействие (регулярно, от нескольких недель и месяцев до нескольких лет) |
|
|
Датчики CO2 позволяют запускать вентиляцию, в том числе и аварийную, и другие системы инженерных коммуникаций.
Сфера применения:
Точность диагностики концентрации CO2 составляет 100 ppm (промилей). Возможна настройка трех различных интервалов пороговых значений: 0 – 2000/5000/10000 ppm.
Устройства способны работать при температуре от -20 до +50 градусов по Цельсию. Рабочий диапазон относительной влажности – от 0 до 98%, при условии, что воздух не конденсирован и не содержит большого процента химических веществ.
Имеется возможность как двухпроводного, так и трехпроводного подключения. Сигнал на выходе составляет 0 – 10 вольт или от 4 – 20 миллиампер. Предусмотрена ручная настройка нулевой точки. Производится автоматическая калибровка через каждые семь дней. Выход в рабочий режим происходит только после самодиагностики и запуска термостата.
Тип сенсорного устройства – инфракрасный нерассеянный (NDIR) измерительный элемент.
Виды датчиков углекислого газа FuehlerSysteme:
Также разработана линейка датчиков углекислого газа, дополнительной опцией которых является возможность замера температуры в диапазоне от 0 до +50°C. Датчики CO2 и температуры представлены в трех конфигурациях - канальные, комнатные, наружные.
Они позволяют выполнять запуск аварийной сигнализации, вентиляции, отопления или термостата в автоматическом режиме во всех типах помещений. Итоговый сигнал может подаваться по двум критериям, что актуально для производств, где необходимо не только отслеживать концентрацию углекислоты, но и строго соблюдать температурный режим.
Представленное оборудование соответствует европейским нормам: CE, EAC, RoHS.
Датчики углекислого газа способны улучшить качество жизни людей и создать комфортные условия труда, предотвратив влияние вредных концентраций углекислого газа на организм. Они незаменимы и на производстве, когда выполняется контроль отработанного воздуха. Датчики CO2 могут быть интегированы в систему кондиционирования или подлючены к иному виду термостата, если оснащены дополнительной опцией замера температуры. Это позволит выполнять более строгий контроль за производственными процессами. Кроме того, датчики углекислого газа позволяют существенно снизить расходы на обслуживание принудительной системы вентиляции, уменьшив количество потребляемой ей электроэнергии. Это делает этот прибор незаменимой составляющей в современных автоматизированных системах инженерных коммуникаций.
Для анализа обстановки у других комнатах
Как оказалось, даже если оставить модуль в помещении без двери и с закрытым окном, как собственно в ближайшее время и происходит на моей кухне
То наличие углекислого газа будет в норме исключительно при условии, что там никого не будет.
На картинке простой пример:
1 - жена готовила до этого момента на кухне и ушла
2 - это количество СO2 после того как прошло 2 часа и на кухню никто не заходил, а окно соответсвенно было открыто, чтобы проветрить
3 - это я пришёл с работы и сидел работал на кухне до 2 часов ночи, стрелка показывает на момент когда я ушёл спать. На графике видно, что после того как я ушёл без открытого окна концентрация СO2 не смогла упасть до нормы даже спустя 6 часов!
4 - жена проснулась, зашла на кухню, быстро перекусила и убежала на работу
5 - я проснулся и аккупировал кухню
6 - на кухне огромное количество СO2 из-за рабочего, который делает полы в прихожей.....
Данная аналитика даёт основание утверждать, что даже один человек может спокойно надышать даже в комнате без двери. Вы скажете "в чём проблема проветрить?", ответ простой - да в том что надо так проветривать каждый 1-2 часа, очень удобно да? Особенно когда спишь)
Вот например как с большой концентрацией СO2 справляется Тион, это наша спальня и мы одновременно легли спать с супругой в точке 1 и соответственно тут же надвоих надышали более чем на 1000ppm, аппарат тут же это зафиксировал и начал равномерно запускать свежий воздух с улицы, чтобы значение упало до 750ppm
Таким образом расположив данные датчики по комнатам можно контролировать концентрацию СO2 по всей квартире. Анализировать статистику кстати оказалось крайне увлекательно, вот как вы думаете что за всплеск был на верхнем графике? Ответ прост - жена гладила в комнате)))
Ещё кстати важно не путать модуль и базовую станцию, визуально это конечно просто ибо они одинаковые
Но функционал различается:
Таким образом можно сэкономить 2000р и купить только модуль для второго Бризера, ну или использовать его как в моём случае чисто в виде датчика анализирующего ситуацию в помещении)
В общем я прихожу к мысли, что теперь я такой хочу не только в спальне, но и в большой комнате - нереально крутая штука) Для скептиков сразу озвучу - расход электроэнергии за год одного такого устройства составляет смешные 394 квтч (спасибо victorborisov за информацию полученную опытным путём!)
