Многообразие схем антихеликобактерной терапии дает возможность индивидуального подбора наиболее подходящей схемы для данного больного. Но в любом случае она должна соответствовать определенным требованиям не в ущерб эффективности лечения. А они таковы:

1. Степень эрадикации не менее 80%

3. Простой режим дозирования препаратов (уменьшение кратности приема)

4. Отсутствие побочных эффектов

5. Доступность цены

При всех вариантах лечения больному, страдающему язвенной болезнью, необходимо диспансерное наблюдение. Постоянный контроль и своевременная профилактика снижают риск осложнений, позволяют сохранить трудоспособность.

Традиционное лечение язвенной болезни Н 2 -блокаторами, а также поддерживающая противорецидивная терапия с помощью этих препаратов не сопровождаются уменьшением обсемененности хеликобактером, а его присутствие создает условия для возникновения рецидивов в 25-30% случаев.

Меры борьбы с хеликобактерной инфекцией основаны на данных об антимикробной активности разных препаратов, полученных in vitro, и их эффективности в кислой среде. Наиболее терапевтически активными оказались де-нол, метронидазол, полусинтетические пенициллины, макролиды. Однако монотерапия одним из этих препаратов недостаточно действенна, и не более чем в 30% приводит к эрадикации хеликобактера.

Недостаточный эффект монотерапии связан со снижением активности препаратов в кислой среде, невозможностью создания высоких бактерицидных концентраций (часто из-за их побочного эффекта) и развитием резистентности к ним.

Таблица 1

РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫХ СРЕДСТВ

Препарат	Дозы	Длительность
Де-нол	120 мгх4раза	7 дней
Метронидазол	200 мг х 4 раза или 400 мг х 2 раза	7 дней
Тинидазол	500 мг х 2 раза	7 дней
Амоксициллин	500 мг х 4 раза или 1000мг х 2 раза	7 дней
Кларитромицин	2500 мгх2раза или 500 мгх 2 раза	7 дней
Омепразол	20 мгх 1 или 2 раза	7 дней

Для усиления эффективности антибиотиков в кислой среде назначают антисекреторные препараты (Н 2 -блокаторы, омепразол).

Но и этого недостаточно. Только комбинированная антибактериальная терапия позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 70-80% случаев.

Основу такой терапии составляет сочетание де-нола (с учетом его бактерицидного действия) и метронидазола (из-за его высокой устойчивости в кислой среде). Эта комбинация оказывается более действенной, чем другие.

Таблица 2

ЧАСТОТА ЭРАДИКАЦИИ Н. PYLORI НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Препараты	% эрадикации
Монотерапия: де-нол метронидазол амоксициллин
2-компонентная схема: де-нол + метронидазол де-нол + амоксициллин
3-компонентная схема: де-нол + метронидазол +тетрациклин де-нол + метронидазол +амоксициллин

Тем не менее, 2-компонентная схема, как и монотерапия, не позволяют добиться 100%-ного успеха в избавлении от хеликобактерной инфекции. Одна из причин - развитие резистентности к метронидазолу.

Это привело к созданию 3-компонентной схемы, получившей название "классической". Ее обязательные компоненты - де-нол и метронидазол; третьим компонентом могут быть полусинтетические пенициллины (амоксициллин), тетрациклин, макролиды (эритромицин, кларитромицин), фторхинолоны. 3-компонентная схема в большинстве случаев позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 80-100% случаев.

Основной фактор, определяющий эффективность этой схемы, - длительность применения антибактериальных препаратов (но не де-нола). Как 2-недельная, так и 4-недельная схемы одинаково эффективны - 81 %. Сокращение сроков лечения до 7 дней снижает частоту эрадикации в пределах 59-64%, а до 4 дней - до 35-45%.

Длительность 3-компонентной комбинированной антибактериальной терапии должна составлять 14 дней. Более продолжительное лечение чаще сопровождается развитием побочных эффектов - тошнота, рвота (25%), диарея (19%). С внедрением в практику лечения больных язвенной болезнью ОМЕПРАЗОЛА возникла альтернатива 3-компонентной антибактериальной терапии. (см. в предыдущей статье "Основные группы противоязвенных препаратов")

В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружена грамотрицательная спиралевидная жгутиковая бактерия Helicobacter pylori, которую ученые считают одной из возможных причин хронических гастритов и образования язв. В случае обнаружения этого возбудителя назначают препараты, оказывающие бактерицидное действие. К таким препаратам относятся: гастропротектор висмута трикалия дицитрат (де-нол), ингибитор протонного насоса омепразол, антибактериальное средство метронидазол (трихопол), антибиотики пенициллины (ампициллин, амоксициллин), тетрациклины (доксициклин), макролиды (кларитромицин).

Существуют также комбинированные препараты:

пилобакт (кларитромицин+омепразол+тинидазол);

пилорид (ранитидин+денол);

хеликоцин (амоксициллин+метронидазол).

При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют комбинации антихеликобактерных средств. Комбинации бывают двухкомпонентные, трехкомпонентные, четырехкомпонентные.

Примеры комбинаций:

Двухчастевые – кларитромицин+метронидазол ; денол+спирамицин ; денол+ кларитромицин ; денол + доксициклин ; омепразол+ амоксициклин .

Трехчастевые – денол + амоксициллин +метронидазо (или фурагин); омепразол + амоксициллин + кларитромицин; омепразол + тинидазол + кларитромицин.

Четырехчастевые – дено +тетрациклин + метронидазол + омепразол; кларитромицин + амоксициллин + метронидазол + омепразол.

После 7-10 дневного курса терапии необходимо продолжать лечение 5-7 недель омепразолом, так как монотерапия препаратами висмута дает слабый эффект.

Следует отметить, что у некоторых больных не удается получить эрадикацию Helicobacter pylori, что говорит о развитии устойчивости (резистентности) этой бактерии к препаратам. Причины развития резистентности неизвестны.

Препараты, используемые при нарушении моторной функции желудка и кишечника

Рвотные средства

Рвота - это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообраз­ными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обоня­тельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интерорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (trigger zone). Расположена она на дне IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны нахо­дятся дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые рецепторы, м-холино­рецепторы.

Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пус­ковой зоны или действуют периферически (рефлекторно раздражая слизистую желудка).

Применяют рвотные средства для удаления из желудка ядов или вызвавших отравление пищевых продуктов, особенно в тех случаях, когда невозможно сделать промывание желудка (нарушен акт глотания; отравление грибами, ягодами или другими продуктами, не проходящими через зонд; при суициде).

К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы пусковой зоны, относится апоморфина гидрохлорид . Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных коли­чествах. Кроме того, в экспериментах на животных показано, что рвотные движения возникают при парентеральном введении апоморфина даже при полном удалении желудоч­но-кишечного тракта.

Апоморфин имеет очень ограниченное применение (если промывание желудка или использование периферических рвотных средств по каким-либо причинам трудно осуще­ствить), его вводят под кожу. Действие наступает через 2-15 минут. Кроме того, апоморфин на­ходит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного ус­ловного рефлекса на этиловый спирт. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен. Апоморфин может вызывать сонливость, угнетение дыхания, артериальную гипотензию, аллергии.

К периферическим рвотным средствам относятся - раствор поваренной соли в теплой воде (2-4 чайный ложки на стакан воды) и сироп рвотного корня (1чайная ложка), содержащий алкалоид эметин. Эти препараты вызывают рвоту рефлекторно, раздражая чувствительные нервы слизистой оболочки желудка. Эффект наступает через 10-15 минут.

Он не сопровождается угнетением ЦНС.

Нельзя вызывать рвоту у людей, находящихся в бессознательном состоянии, при ожогах желудка крепкими кислотами и ще­лочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболева­ниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболева­ния сердца.

Противорвотные средства (антиэметики)

В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные проти­ворвотные средства. Тошнота и рвота имеет разное происхождение: укачивание (морская, воздушная болезнь), то есть рвота, связанная с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата; химио- и лучевая терапия онкозаболеваний; заболевания органов ЖКТ, печени и желчевыводящих путей; беременность и т.д.

Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является препарат метоклопрамид (реглан, церукал) . Он блокирует дофаминовые D 2 -рецепторы пусковой зоны рвотного центра, и, тем самым, устраняет тошноту и рвоту. Проникает через ГЭБ, и может вызывать центральные эффекты.

Кроме противорвотного действия, метоклопрамид способен усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение же­лудка, то есть обладает свойствами прокинетика . Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.

По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипси­хотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связан­ной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при яз­венной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.

Из побочных эффектов возможны сонливость, головокружение, шум в ушах, чувство дурноты и «провалов», сухость во рту, спастические боли в животе, диарея, гинекомастия, судороги. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма.

Препарат принимают внутрь, вводят внутривенно и внутримышечно. Таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством воды.

Более современным аналогом метоклопрамида является домперидон (мотилиум). Его называют «прокинетиком второго поколения». В отличие от метоклопрамида он не проникает через ГЭБ, действует более избирательно и не вызывает центральных эффектов – головокружения, чувства дурноты, судорог, паркинсонизма. Применяют по тем же показаниям, что и метоклопрамид.

Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиази­на (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокиру­ющие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных. При укачивании они неэффективны.

К производным фенотиазина относится и высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает уг­нетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении - паркинсонизм.

К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокиру­ющих серотониновые S 3 -рецепторы (в ЦНС и на периферии). Одним из них является ондансетрон (эметрон). Он применяется в основном для предупреж­дения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает наруше­ний со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).

Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический при­ем лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распро­страненных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон». Их на­значают за 30-60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.

При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых H1-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое вли­яние на центр рвоты.

Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.

Для цитирования: Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные принципы антихеликобактерной терапии у детей // РМЖ. 2005. №3. С. 137

Инфицированность людей H. pylori в настящее время очень велика. По некоторым авторам она достигает 80% населения. Однако частота хеликобактерассоциированных заболеваний варьируется в зависимости от страны (чем ниже экономический уровень страны, тем чаще встречается хеликобактериоз), от возраста больного (наиболее часто заражаются H. pylori в возрасте 18-23 лет в развитых странах и в возрасте 5-10 лет в экономически не благополучных странах). В России инфицированность детей НР составляет в среднем 70%. Такая высокая степень может объясняться тем, что исследования на наличие этого микроорганизма проводились преимущественно у детей с различными гастроэнтерологическими жалобами. При обследовании детей, независимо от наличия диспепсии или болей в животе, количество H. pylori-положительных определяется значительно реже.
Заражение хеликобактером происходит в основном от человека к человеку орально-оральным и фекально-оральным путем. Наиболее часто НР передается внутри семьи через предметы гигиены, посуду, при поцелуях.
Колонизация ЖКТ хеликобактером не всегда приводит к развитию патологического процесса (гастрита, дуоденита ЯБ и т.п.). Ответ организма на НР зависит от состояния иммунитета человека, состава слизи в желудке и ДПК, а также уменьшения количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма и вирулентности штамма H. pylori (способности продуцировать вакуолизирующий токсин (VacA), а также цитотоксин ассоциированный протеин (CagA), которые способствуют быстрой деструкции эпителиальных клеток с разрушением субэпителиальных тканей и экстрацеллюлярного матрикса).
Ретроспективные исследования показали взаимосвязь инфекции H. pylori и рака желудка, в том числе включая лимфому желудка. Риск развития рака желудка, ассоциированного с H. pylori, достигает 70% в индустриальных районах и 80% в сельской местности. В последнее время проводятся исследования, показывающие взаимосвязь между инфекцией H. pylori и поражением других органов и систем, в частности, обсуждается влияние этого микроорганизма на развитие коронарной болезни сердца.
Клинически инфицированность хеликобактером проявляется очень разнообразно - от резких частых болей в животе с выраженными диспепсическими явлениями (тошнота, изжога, тяжесть после еды в желудке и т.п.) до бессимптомного носительства. Так, в проведенных исследованиях у детей с отсутствием жалоб при дополнительных методах обследования были выявлены выраженные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке (от выраженных гастритов до язвенной болезни), а также наличие НР.
Таким образом, обследование на НР рекомендуется проводить следующим категориям людей:
. наличие рецидивирующих болей в животе (различной локализации, так как многие пациенты и особенно дети не могут локализовать болевой синдром);
. длительные диспепсические явления любой степени выраженности (тошнота, рвота, тяжесть после еды в желудке, боль в подложечной области, изжога, потеря аппетита, извращение вкуса и т.п.);
. ранее выявленные гастродуодениты, язвенная болезнь без определения НР;
. наличие родственников с гастродуоденальной патологией (язвенная болезнь любой локализации, гастриты, дуодениты, рак желудка, лимфомы и т.п.).
Для диагностики хеликобактерной инфекции используются инвазивные и неинвазивные методы. К первым относятся:
1. Эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Морфологический - определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толлуидиновым синим, Генте, Вартину-Старру).
3. Бактериологический - определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам.
4. Выявление H. pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции.
Неинвазивные методы:
1. Обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови больного (иммуноферментный анализ, экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимиии с использованием капиллярной крови больных) и других биологических средах (кал).
2. Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе.
3. Выявление H. pylori в анализах кала, слюны, зубном налете методом полимеразной цепной реакции.
У больных с гастроэнтерологическими жалобами, диспепсией, болями в животе должны проводиться минимум 2 неинвазивных диагностических теста для определения H. pylori.
При выявлении H. pylori встает вопрос об эрадикации данного микроорганизма. Ранее для терапии хеликобактерассоциированных заболеваний использовали антибактериальные препараты (метронидазолл, полусинтетические пенициллины) как монотерапию, иногда добавляли субцитрат висмута. Однако данные схемы в настоящее время не эффективны. НР устойчив к действию многих антибактериальных препаратов. Это обусловливалось в первую очередь появлением новых штаммов микроорганизмов. Как показали проведенные микробиологические исследования, проведенные в России, количество резистентных штаммов нарастает в геометрической прогрессии. Так, количество штаммов, резистентных к метронидазолу у взрослого населения России, превысило 40%, что значительно выше среднеевропейского уровня.
В настоящее время схемы эрадикации НР определены региональными рекомендациями, которые созданы на основе Маастрихтского консенсуса.
В России рекомендованы следующие схемы эрадикации:
I. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. . Субцитрат висмута

. Нифуратель/фуразолидон
2. . Субцитрат висмута
. Кларитромицин
. Амоксициллин
II. Однонедельная тройная терапия с ингибиторм протонной помпы (ИПП):
1. . Ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол)
. Кларитромицин
. Нифуратель/фуразолидон
2. . ИПП
. Кларитромицин
. Амоксициллин
III. Однонедельная квадротерапия:
. Субцитрат висмута
. Амоксициллин или кларитромицин
. Нифуратель/фуразолидон
. ИПП
Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.
Надо отметить, что антибиотики используются в своих наивысших дозировках, в связи с чем нередко развиваются побочные эффекты терапии. У взрослых частота побочных эффектов составляет около 20%. Отменять же терапию приходится в единичных случаях. Частота побочных эффектов у детей не выше, однако переносимость антихеликобактерной терапии значительно хуже. Дети часто отказываются принимать препараты в связи с выраженной тошнотой, неприятным вкусом во рту. Родители отменяют препараты при возникновении диареи.
Наиболее частыми побочными эффектами антихеликобактерной терапии является формирование дисбиотических изменений толстой кишки. У таких больных возникает диарейный синдром (реже запоры), выраженная тошнота, иногда рвота. Редко формируется псевдомембранозный колит. Среди побочных эффектов надо отметить аллергические реакции, стимуляция моторики пищеварительного тракта макролидамит (мотилиноподобное действие 14-членных макролидов), прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника тетрациклинов.
Снизить частоту побочных эффектов, а также улучшить переносимость антихеликобактерной терапии позволяет включение в схему терапии пробиотиков.
Пробиотический препарат, применяемый в таких схемах, должен отвечать следующим требованиям. Штаммы, входящие в препарат устойчивы к действию антибиотиков, однако не обладают способностью переноса устойчивости патогенной микрофлоре. Микроорганизмы препарата должны обладать выраженной способностью к адгезии к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (для противодействия удаления из кишечника во время перистальтической активности), способностью вырабатывать активные метаболиты, «повышающие шанс» выживания лечебного штамма в кишечнике; устойчивостью к бактерицидному воздействию желудочного сока и желчи. Препаратами выбора являются комплексные пробиотические препараты, такие как Линекс. В своем составе Линекс содержит антибиотикоустойчивые штаммы трех видов микроорганизмов (Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilius, Enterococcus faecium), что позволяет заселять кишечник на разных уровнях.
В нашей клинике было проведено ислледование. Дети находящиеся на стандартной антихеликобактерной терапии были поделены на две группы. Одна группа (178 человек) получала только антихеликобактерную терапию. Пациентам второй группы (156 человек) назначался Линекс в возрастной дозировке: от 2 до 12 дет 1-2 капсулы 3 раза в день, старше 12 лет по 2 капс. 3 раза в день, длительность курса - 14 дней. В группе пациентов, не применяющих Линекс, частота побочных эффектов составила 14%. Из них у 61% отмечался диарейный синдром, у 9% - запоры и у 31% - метеоризм. В группе, где к стандартной антихеликобактерной терапии был добавлен Линекс, побочные эффекты были выявлены лишь у 6% пациентов. При этом запоры не выявлялись ни у одного пациента, диарейный синдром был менее выраженным и не потребовал отмены антибактериальных препаратов.
При оценке эффективности эрадикации в первой группе при контрольном обследовании у 17% больных был обнаружен хеликобактер. Эффективность эрадикации во второй группе составила 93%. Возможно, что увеличение эффективности эрадикации было обусловлено способностью лактобацилл подавлять адгезию и размножение хеликобактера в желудке. Таким образом, рекомендуется включение в антихеликобактерную схему терапии пробиотического препарата Линекс.
Учитывая высокую частоту побочных эффектов, возможность носительства НР, встает вопрос: кому же проводить эрадикацию НР. Маастрихским консенсусом-2, Европейской Группой по изучению Н. рylori были определены следующие категории для обязательного проведения эрадикации:
. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как в стадии обострения, так и вне ее, а также в случае развития осложнений заболевания
. MALToma желудка
. Атрофический гастрит
. Ранний рак желудка после проведенной резекции
. Пациентам, отнесенным к І группе риска по раку желудка
. В случае желания пациента (после консультации со своим врачом)
К группе пациентов, у которых терапия желательна, относятся:
. Функциональная диспепсия (эрадикация Н. pylori, как возможный выбор приводит к длительному исчезновению симптомов у части пациентов)
. ГЭРБ
. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
. Близкие родственники, имеющие заболевания, входящие в первую группу.
Таким образом, изучение H. pylori продолжается, определяются новые схемы эррадикации. Следует отметить, что ни одна из приведенных выше схем лечения не приводит к 100% эрадикации, что может быть объяснено различными факторами, однако эффективность рекомендуемых схем лечения в настоящее время составляет не менее 80%.

Литература
1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Зверков И.В. и соавт. Пилорический хеликобактер и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей разного возраста. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1997, том VII, N 5, приложение N 4, с 187.
2. Исаков В.А., Домарадский И.В.. Хеликобактериоз - М.: ИД Медпрактика-М, 2003, 412с.
3. Корсунский А.А., Щерьбаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей - М.: ИД Медпрактика-М, 2002, 168с.
4. Корсунский А.А., Раба Г.П., Ругаева Л.П. Результаты обследования на Helicobacter pylori детей коренных народностей Севера, проживающих на о.Сахалин.// Материалы VIII тематич. Сессии Российской группы по изучению H.pylori - Уфа.- 1999.- с. 21-22
5. Новикова Л.Д., Метальникова Г.А., Мальков П.Г. Экологические аспекты формирования хронического гастрита у детей. Материалы V сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori, Омск, 1997, с 44-45.
6. Warren J.R., Marshall B.J. Unindentified curved bacilli on gastric epithelium in chronic gastritis // Lancet. - 1983.- v.1. - p.1273-75.
7. Oderda G.; Forni M. et al./ Campylobacter pylori a patologia gastroduodenale nel bambino// Ped. Med.Chir. - 1988.- №10.- p.19-24.
8. Goodwin C.S.; Armstrong J.A. et al.; Transfer of Campylobacter pylori and Campylobacter mustelae to Helicobacter gen.nov. as Helicobacter pylori comb. Nov and Helicobacter mustelae comb. Nov, respectively //Int.J.Syst.Bacteriol. - 1989.-v.39 .- p.397-405.
9. Cave D.R. How is Helicobacter pylori transmitted? // Gastroenterology, 1997, V. 113 (Suppl.), s9-14.
10. Forman D: The prevalence of Helicobacter pylori infection in gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 1995, 9(Suppl 2):71-76
11. Kikuchi S, Wada 0, Nakajima T, Nishi T, Kobayashi 0, Konishi T, et al.: Serum anti Helicobacter pylori antibody and gastric carcinoma among young adults. Cancer 1995, 75:2789-2793.
12. Mendall MA, Goggin PM, Molineaux N, Levy j, Toosy T, Strachan D, et al; Relation of Helicobacter pylori infection and coronary heart disease. Br Heart J 1994, 71:437-439.

Клиническая фармакология средств, используемых при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, заболевания печени, желчевыводящих путей, кишечника)

Основные понятия и положения темы

Фармакотерапия язвенной болезни (ЯБ) строится на основании знания конкретных особенностей больного: давности заболевания, его фазы (обострение, ремиссия), локализации язвы, предшествующей фармакотерапии (ее эффективность, давность, переносимость), сопутствующей патологии.

Основные группы лекарственных средств для лечения ЯБ

I. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральную рН)

1. М-холиноблкаторы:

Неселективные (атропин, платифиллин, меатцин)

Селективные (пирензепин)

2. Блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов

Циметидин

Ранитадин

Фамотидин

Низатидин

3. Блокаторы Н+-К+-АТФ-азы (блокаторы протоновой помпы)

Омепразол

Лансопрозол

Пантопрозол

Эзомепразол

II Антациды (нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин): натрия гидрокарбонат, магния оксид, альмагель, фосфалюгель, гавискон, маалокс, препараты висмута)

III Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой желудка и 12-перстной кишки)

1. Цитопротекторы, стимулирующие слизеобразование, повышение секреции бикарбонатов в слизистой:

Карбеноксолон

Синтетические простагландины (мизопростол)

2. Цитопротекторы, образующие защитную пленку:

Висмута субцитрат/ субсалицилат

Сукралфат

3. Обволакивающие и вяжущие средства:

Препараты висмута (викалин, викаир)

IY.Средства, применяемые для эрадикации Н.pylori (Н.р.)

1. Антибактериальные (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон)

2. Другие группы (висмута субцитрат)

Y. Средства, действующие на функцию ЦНС (седативные, транквилизаторы)

YI. Средства, регулирующие моторную функцию ЖКТ.

Схемы антихеликобактерной терапии

"Тройная терапия" (первая линия): базисный препарат + два антибиотика

-базисные препараты: блокатор протонного насоса (омепразол, лансопрозол, эзомепразол и др.) или ранитидин+висмута субцитрат (пилорид)

-антибактериальные: амоксициллин, кларитромицин, метронидазол

"Квадро-терапия" (резервная, второй линии): базисный препарат + препарат висмута + два антибиотика

-базисные препараты : блокатор протонного насоса (омепразол, лансопрозол, эзомепразол и др.) или ранитидин+висмута субцитрат

-висмута субцитрат

-антибактериальные (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон)

Этапы лечения	Средства лечения	Критерии самоконтроля
ЯБ желудка, 12-п. кишки: а) впервые выявленная неосложненная; б) хроническая, неосложненная стадия ремиссии или обострения (в т.ч. после неадекватной терапии)	Эрадикация Н.р. ("тройная схема") на 7 дней Продолжить прием анти-секреторных средств: 5 недель при ЯБ 12 п-кишки; 7 недель при ЯБ желудка а) терапия "по требованию"	1. - 2. + ) 3.
ЯБ желудка, 12-п. кишки: а) неэффективность преды-дущей "тройной схемы" б) большие размеры язвы, угроза кровотечения	Эрадикация Н.р. ("квадро-терапия") на 7 дней Н 2 -гистаминоблокаторы в/венно Продолжить прием анти-секреторных средств, цитопротекторов Прием симптоматических средств Планирование и проведение профилактической терапии: а) терапия "по требованию" б) непрерывная поддерживающая терапия	1. Ремиссия полная клинико- эндоскопическая ч/з 4 недели (ЯБ 12-п кишки), ч/з 8 недель при ЯБ желудка; Н.р. - 2. Ремиссия неполная (активный гастродуоденит ч/з 4 или 8 недель; Н.р. + ) 3. Ремиссии нет (только улучшение самочувствия) а) повторная ФГДС (уточнить диагноз: малигнизация? каллезная язва? б) определить показания к хирургическому лечению

Фармакотерапия при заболеваниях печени

«Базисной» терапией при поражении печени является насыщение ее глюкозой (+ препараты калия, витамины) для достаточного образования гликогена.

К мембранопротекторам (хотя эффективность этих препаратов многими берется под сомнение) относят эссенциале, силимарин (карсил, гепабене, силибор и т.д.), цианиданол.

Эссенциале назначают при жировых гепатозах, циррозе печени алкогольной этиологии, токсических гепатитах, а также при псориазе, токсикозах беременности, заболеваниях почек.

Адеметионин (гептрал) – производное метионина. Участвует в синтезе фосфолипидов, глютатиона (антиоксидант) и полиаминов (пролиферация гепатоцитов и регенерация печени). Обладает антидепрессивным действием.

Хеликобактер пилори – это вредоносная бактерия, которая по мере своего развития провоцирует поражение желудка и 12-перстной кишки. Она «обитает» в пилорическом отделе ЖКТ, что и объясняет ее название. В процессе лечения применяются таблетки от хеликобактер пилори, о применении которых необходимо узнать все заранее.

Прежде всего, необходимо учитывать, что обнаружение этой вредоносной бактерии в желудке не всегда является признаком заболевания. Вред будет наноситься исключительно при условии усугубленного иммунитета, что может сопровождаться развитием гастрита, язвы и другими более серьезными недугами. Эффективный курс лечения хеликобактер пилори позволяет исключить подобные последствия и даже добиться нормализации работы пищеварительной системы.

Гастроэнтерологи настаивают на том, что лечение от бактерии хеликобактер пилори должно проводиться исключительно таблетированными средствами. Объяснения этому таковы:

• только медикаменты позволяют в кратчайшие сроки и максимально бережно нейтрализовать кислоту, производимую желудком;
• достигается подавление такой секреции за счет специфической регуляции, а именно гормональной и рецепторной;
• использование антибиотиков от хеликобактер восстанавливает слизистую поверхность и клетки эпителия.

При этом далеко не всегда таблетированные средства оказываются эффективными. Это объясняется тем, что бактерия способна вырабатывать специфический иммунитет к определенному антибиотику. Именно поэтому схемы лечения антихеликобактерной терапии могут быть рассчитаны не на один шаг (то есть полноценный курс), а на два-три и даже более. Учитывая это, необходимо с отдельным вниманием относиться к лекарствам от хеликобактер пилори.

Антибактериальные препараты, обладающие антихеликобактерной активностью

Выбор конкретного вида антибиотика – процесс сложный в борьбе с бактерией. Патологическая желудочная среда способна дезактивировать некоторые лекарственные вещества. Помимо этого, некоторые антибиотики от хеликобактер пилори просто не в состоянии оказаться в глубинных слоях слизи, в которых находится большинство бактериальных компонентов. Именно поэтому выбор медикаментов, способных справиться с патогенным микроорганизмом, не такой уж и обширный.

Наиболее востребованными, по мнению гастроэнтерологов, являются такие препараты против хеликобактер пилори, как:

• Амоксициллин (Флемоксин);
• Кларитромицин;
• Азитромицин;
• Тетрациклин;
• Левофлоксацин.

Схема лечения антибиотиками от хеликобактер пилори с Де-нолом

Хотелось бы рассказать о схеме лечения хеликобактер пилори с Де-нолом. Этот противоязвенный препарат формирует на проблемной поверхности желудка и 12-перстной кишки протекционную пленку, которая исключает воздействие нежелательных факторов желудочного содержимого. Еще одним преимуществом Де-нола является стимуляция формирования защитной слизи и минимизирующих степень кислотности желудочного сока компонентов (бикарбонаты). Это способствует сосредоточению в проблемной слизистой поверхности факторов, обеспечивающих эпидермальный и клеточный рост, что означает восстановление работы пищеварительной системы.

Убить хеликобактер можно будет следующим образом:

1. Комбинация Де-нола, а также Фуразолидона и Амоксициллина. Используются препараты в определенной дозировке (она зависит от возраста пациента, сопутствующих симптомов) дважды в течение 24 часов, семь суток. Гарантирует лечебный эффект в 71% случаев.
2. Комбинация Де-нола, Кларитромицина и Амоксициллина. Использовать такое сочетание требуется два раза, ежедневно, на протяжении семи дней. По оценкам специалистов, эффект достигается в 93% случаев.

Однако это далеко не все антихеликобактерные средства, которые можно и нужно применять по определенным схемам.

Применение Макмирор

Макмирор (Нифурател) – это антибиотик из категории производных Нитрофурана. Это лекарственное средство характеризуется одновременно бактериостатическим (препятствует процессу распространения микроорганизмов) и бактерицидным воздействием (угнетает специфические химические реакции микробов).

Традиционно Макмирор принимают в рамках схемы эрадикационной терапии второй линии. Под этим подразумевается вмешательство после первой неудачной попытки избавиться от патологии. В отличие от классических средств, например, Метродиназола, Макмирор обладает более высокой степенью эффективности, потому что устойчивость к нему у бактерии еще не выработалась.

Рассказывая о том, как принимать это лекарство от хеликобактер, обращают внимание на то, что клинические исследования демонстрируют высокую степень результативности и минимальную токсичность наименования в лечении хеликобактера 4-компонентной схемой. Алгоритм таков: используют одновременно ингибитор протонной помпы, препарат висмута, а также амоксициллин и Макмирор. Все они используются одновременно, но не всегда в течение одного приема.

Главным условием является применение их по определенному графику в течение 24 часов с интервалами.

Что применяют в составе многокомпонентной схемы лечения

Подобрать конкретную схему для борьбы с хеликобактером может быть весьма непросто. Поэтому специалисты прибегают к различным комбинациям антибиотиков, что позволяет максимально бережно справиться с бактерией. Например, таблетки от хеликобактер могут применяться следующим образом:

• первой линией защиты может оказаться Омепразол или Омез и аналогичные ему препараты, используемые совместно с Амоксициллином и Кларитромицином;
• продолжительность курса зависит от обсемененности бактерией;
• схема из четырех лекарственных препаратов может выглядеть следующим образом: составы с висмутом, Тетрациклин, Метронидазол и ингибиторы протонной помпы.

Учитывая вариативность возможных схем и курсов, важно постоянно находиться под контролем специалиста в процессе борьбы с хеликобактером. Это позволит избежать развития осложнений и критических последствий.

Как сохранить микрофлору и защитить печень от таблеток

Антибиотики при гастрите с хеликобактер, безусловно, позволяют справиться с бактерией, однако далеко не всегда позволяют сохранить микрофлору или, тем более, защитить печень. В связи с этим необходимо озаботиться так называемой пробиотической терапией. В рамках такого лечения используется препарат Бифиформ, Линекс, а также некоторые гепатопротекторы.

Назначаются такие наименования в минимальной дозировке – от одной-двух таблеток в сутки. При этом специалистом учитывается степень активности желудочного сока, возраст пациента, общее состояние пищеварительной системы после курса лечения антибиотиками. В среднем восстановительный курс продолжается от 10 суток, но может достигать 14 дней. После завершения указанного срока проводится диагностика, позволяющая определить работу пищеварительной системы, печени и наличие в ней бактерий.

Несмотря на профилактическое назначение пробиотической терапии, она также не может продолжаться дольше двух-трех недель. Именно поэтому не рекомендуется заниматься самолечением, а при первых неприятных симптомах обращаться к гастроэнтерологу.