а - сагиттальная; б- фронтальная; в- фронто-сагиттальная;

г- парасагиттальная; д- по дуге; е- по дуге в сочетании с парасагиттальной.

План ведения больного: временное шинирование, ортодонтическое лечение, непосредственное протезирование и шинирование, постоянное шинирование.

Ортопедическое лечение проводится в зависимости от стадии пародонтита. В начальных стадиях рекомендуется выравнивание окклюзионных поверхностей зубов с целью создания множественного равномерного контакта (динамическая окклюзия), медикаментозное, физиотерапевтическое, бальнеологические лечение.

На примере больного с очаговым и генерализованным пародонтитом проводится клинический разбор патологии. Составляется план комплексного лечения, подготовки больного к ортопедическому лечению с заболеванием пародонта. Особое внимание уделяется установлению степени атрофии костной ткани, заполнению пародонтограммы

и сопоставлению этих данных с данными рентгенограммы.

В результате проведенных трех занятий необходимо знать этиологию, патогенез, клинику заболеваний тканей пародонта, методы обследования больных с заболеваниями тканей пародонта и основные ортопедические мероприятия, направленные на повышение функциональной способности тканей пародонта, а также уметь самостоятельно или под руководством ассистента обследовать больных с заболеваниями тканей пародонта, поставить диагноз и назначить план ортопедического лечения. После согласования плана лечения приступить к лечению больного под контролем со стороны преподавателя проводимых мероприятий.

Логико-дидактическая структура темы: "Комплексное лечение пародонтита"

Хирургическое лечение	Ортодонтическое лечение	Ортопедическое лечение	Терапевтическое лечение	Физиотерапевтическое лечение
Кюретаж зубодесневых карманов, простая гингивэктомия, Радикальная гингивэктомия. Операция с применением костной микропластики при дефектах зубного ряда нижней челюсти, при значительном резцовом перекрытии, при нерезко выраженном глубоком резцовом перекрытии	Лечение вестибулярного смещения зубов, трем, диастем. Лечение вестибулярного смещения, осложненного частичным отсутствием зубов. Лечение снижения окклюзионной высоты при пародонтите. Лечение феномена Попова- Годона при пародонтите, восстановление правильных окклюзионных – соотношений, предотвращение развивающегося глубокого резцового перекрытия и одновременное перемещение зубов	Сошлифовывние бугров оставшихся зубов, непосредственное протезирование и шинирование. Временное шинирвание. Постоянное шинирование. Зубное протезирование.	Снятие зубного камня, стимулирующая лекарственная терапия, дессенсибилизирующая терапия, противовоспалительная терапия.	Ионогальванизция, электрофорез. Диатермокоагуляция. УВЧ- терапия. Массаж десен. Диатермия, токи Д"Арсанваля Вакуум- лечение.

При выборе конструкции шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей.

В основе ортопедического лечения болезней пародонта лежит использование резервных сил пародонта, выравнивание функционально-силовых взаимоотношений и их перераспределение между группами зубов и зубными рядами в целом. Для этого необходим тщательный анализ одонтопародонтограммы больного.

Ортопедическое лечение при болезнях пародонта может осуществляться при сохранении всех зубов в зубных рядах. В этих случаях говорят о шинировании, иммобилизации всех зубов несъемными или съемными лечебными аппаратами.

Если болезни пародонта сопровождаются дефектами зубных рядов, то в задачу ортопедического лечения дополнительно включается необходимость восстановления отсутствующих зубов. Для этих целей используют конструкции, которые называют шинами-протезами.

Изготовление ортопедических конструкций для постоянного шинирования требует тщательного анализа и изучения зубочелюстной системы у каждого больного пародонтитом.

При планировании конструкции шинирующего протеза необходимо:

Распределить жевательную нагрузку с учетом состояния опорного аппарата каждого зуба;

Выбрать опорные, шинирующие и фиксирующие элементы и способы их соединения (жесткое, лабильное, полулабильное);

Учесть эстетические требования пациента.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая площадь жевательной поверхности искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая площадь базиса протеза. Нивелирование функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнуто путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов.

Топография и величина дефекта зубных рядов наряду с состоянием паро-донта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов, определяют характер стабилизации и вид шины-протеза.

В зависимости от локализации шины различают следующие виды стабилизации: фронтальную, сагиттальную, фронтосагиттальную, парасагиттальную, стабилизацию по дуге.

Вид стабилизации зубного ряда, т.е. протяженность шины, определяется на основании клинической ситуации и анализа пародонтограммы.

Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений ан-тагонирующих пар зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов (по па-родонтограмме) с неповрежденным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5-2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть равна 1/2 суммы коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании и разжевывании пищи. В качестве шины в этом случае может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой (металлокерамические или металлокомпозитные), клеящиеся шины, цельнолитые съемные шины и др. В случае если очаговый (локализованный) пародонтит распространяется на всю функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла 1/2 длины стенки лунки и более), необходимо переходить на смешанный вид стабилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид стабилизации, для группы передних зубов - фронтальная стабилизация или стабилизация по дуге.

Под шинированием понимают объединение нескольких или всех зубов в единый блок каким-либо ортопедическим аппаратом (шиной).

Шинирование направлено на решение основных задач ортопедического лечения при заболеваниях пародонта.

Е. И. Гаврилов считал, что для достижения лечебного эффекта шиниро­вания при планировании шинирующей конструкции необходимо руковод­ствоваться следующими биохимическими принципами:

1. Ограничение подвижности зубов за счет жесткости шины, что благо­приятно действует на больной пародонт

2. Разгрузка пародонта происходит за счет нормализации распределения жевательного давления

3. Разгрузка пародонта зубов с наибольшим его поражением происходит за счет наиболее устойчивых зубов

4. Шинирующая конструкция, расположенная по дуге, является самой жесткой за счет аркообразное™ и взаимного пересечения векторов подвиж­ности включенных в шину зубов

5. При линейном расположении шин в боковых отделах, справа и слева, их надо соединить поперечно при помощи дугового протеза

Основные виды стабилизации.

Известно, что лучший результат шинирования получается тогда, когда шина объединяет зубы, подвижность которых происходит в пересекающихся плоско­стях. Для передней группы зубов хорошая устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация назы­вается передней. Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в переднезаднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Под этим понимают стабилизацию малых и больших коренных зубов, имеющих одина­ковую функцию. Объединение передней и боковой шин (например, при помощи соединительной коронки) между собой придает ей дугообразную форму, а ста­билизация становится более устойчивой и называется переднебоковой.

Для усиления сопротивляемости трансверзальным нагрузкам, боковые шины могут быть объединены между собой поперечной связью (дуговым протезом). Таким образом возникает поперечная стабилизация. Если все зубы зубного ряда соединяются в блок непрерывный или многозвеньевой шиной, то появляется круговая стабилизация.

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

ВОПРОС 7

Временное шинирование и его роль в комплексном печении болезней пародонта. Показания к удалению зубов

При пародонтите.

Основные виды шинирования.

Шинирование может быть временным или постоянным, а конструкции шин съемными и несъемными. Временное шинирование проводят на период терапевтического и хирургического лечения для создания условий нормаль­ного функционирования пародонта. Кроме того оно необходимо для выяс­нения прогноза существования отдельных зубов, например до заживления постэкстракционных ран и решения вопроса о включении этих зубов в по­стоянную шину. Временные шины применяются также для закрепления ре­зультатов ортодонтического лечения, как ретенционные аппараты.

В качестве временных шин могут использоваться временные пнротезы после множественного удаления зубов, для чего их дополняют шинирующими эле­ментами. Временное шинирование и непосредственное протезирование имеют важный психотерапевтический эффект. При временном шинировании обычно применяют шины не требующие препарирования зубов и лабораторного изго­товления, для чего используются быстротвердеющие пластмассы, композит­ные материалы, либо армируют их лигатурной проволокой.

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для длительной иммобилизации подвижных зубов.

Показания к включению зубов в шину.

Ведущим фактором в определение показаний к удалению, сохранению и включению зубов в шину является величина атрофии зубной альвеолы. Не­обходимо учитывать также степень подвижности зубов, топографию дефек­тов зубного ряда, конструкции будущего протеза или шины, характер при­куса, возраст и состояние больного и др.

Наличие у зубов третьей подвижности является противопоказанием для включения в шину. Рекомендуется их удалять. Подлежат удалению также зубы с подвижностью второй степени, если резорбция луновочковой кости превышает 1/2 длины корня зуба. Не сохраняются также зубы с патологи­ческой подвижностью первой степенью и резорбции, превышающей 2/3 вы­соты лунки. Зубы с подвижностью второй степени и хроническими около­верхушечными очагами, даже если их каналы хорошо запломбированы в шину не включают. Наличие же свища является абсолютным противопока­занием для включения зуба в шину.

Целесообразным считается шинирование зубов с подвижностью зубов первой и второй степени, при этом основным правилом шинирования счита­ется соединение подвижных зубов с неподвижными, сохранившими резерв­ные силы. При шинровании съемными конструкциями показания к сохране­нию зубов могут быть несколько расширены.

Для временного шинирования используется лигатурное связывание зу­бов, а также шинирующпая конструкция непосредственно изготовляемая в полости рта больного. Из быстро твердеющих акриловых пласмасс и ком­позитов или химиоотверждаемых композиционных материалов. В ряде слу­чаев пластмассовые шины могут армироваться лигатурной проволокой или лигатурные временные шины покрываются слоем пластмасс.